Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati con l’uso della più bassa dose efficace per la più breve durata possibile di trattamento che occorre per controllare i sintomi (vedere paragrafo 4.4).
Adulti
Una compressa da assumere 2 volte al giorno durante i pasti. Le compresse devono essere deglutite intere e non masticate.
Anziani/compromissione renale, cardiaca ed epatica
Non sono necessarie modificazioni di dosaggio nell’anziano o in pazienti con compromissione epatica o con lieve o moderata compromissione renale, poiché i parametri farmacocinetici non sono modificati in maniera clinicamente rilevante. Tuttavia, si devono monitorare strettamente i pazienti anziani ed i pazienti con compromissione renale, cardiaca o epatica (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).
Bambini (al di sotto dei 18 anni)
La sicurezza e l’efficacia di MISOFENAC 75 nei bambini non sono state stabilite.
Avvertenze
L’uso di diclofenac/misoprostol deve essere evitato in concomitanza di FANS, inclusi gli inibitori selettivi della COX-2.
Uso in donne in pre-menopausa (vedere anche paragrafo 4.3)
MISOFENAC 75 non deve essere utilizzato in donne in pre-menopausa, a meno che non vengano adottate efficaci misure contraccettive e se la paziente sia avvertita dei rischi che il prodotto comporta, se somministrato in corso di gravidanza (vedere paragrafo 4.6).
Sull’etichetta è indicato: “Da non utilizzare nelle donne in pre-menopausa a meno che non vengano adottate idonee misure contraccettive”.
Precauzioni
Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati con l’uso della più bassa dose efficace per la più breve durata possibile di trattamento che occorre per controllare i sintomi (vedere paragrafo 4.2 e i paragrafi sottostanti sui rischi gastrointestinali e cardiovascolari).
Renali/Cardiache/Epatiche
In pazienti con compromissione renale, cardiaca o epatica e negli anziani si richiede cautela, poiché l’uso di FANS può comportare un peggioramento della funzione renale. MISOFENAC 75 deve essere somministrato solamente in circostanze eccezionali e sotto stretto monitoraggio clinico nelle seguenti condizioni: avanzata insufficienza cardiaca, avanzata insufficienza renale, avanzata malattia epatica, grave disidratazione.
I metaboliti del diclofenac sono eliminati principalmente attraverso i reni (vedere paragrafo 5.2). L’entità dell’accumulo dei metaboliti nei pazienti con insufficienza renale non è stata studiata. Come con altri FANS i cui metaboliti vengono escreti per via renale, i pazienti con grave compromissione della funzionalità renale devono essere attentamente monitorati.
In casi rari i FANS, compreso il diclofenac/misoprostol, possono causare nefrite interstiziale, glomerulite, necrosi papillare e sindrome nefrotica. I FANS inibiscono la sintesi della prostaglandina renale, che supporta il mantenimento della perfusione renale nei pazienti con diminuzione del flusso ematico renale e del volume ematico. In questi pazienti la somministrazione di un FANS può scatenare uno scompenso renale conclamato, cui fa generalmente seguito la ripresa dello status quo ante all’interruzione della terapia con FANS. I pazienti maggiormente a rischio di incorrere in queste reazioni sono quelli con scompenso cardiaco congestizio, cirrosi epatica, sindrome nefrotica e malattia renale conclamata. Tali pazienti devono essere sottoposti ad un attento monitoraggio durante la terapia con FANS.
Un adeguato monitoraggio ed opportune istruzioni sono necessarie nei pazienti con anamnesi positiva per ipertensione e/o insufficienza cardiaca congestizia da lieve a moderata poiché in associazione al trattamento con i FANS sono stati riscontrati ritenzione di liquidi ed edema.
Analogamente agli altri FANS, l’associazione diclofenac/misoprostol può portare alla comparsa di ipertensione o al peggioramento dell’ipertensione pre-esistente, entrambe le quali possono contribuire ad una maggiore incidenza degli eventi cardiovascolari. I FANS, compresa l’associazione diclofenac/misoprostol, devono essere usati con cautela nei pazienti ipertesi. La pressione arteriosa deve essere attentamente monitorata durante l’instaurazione della terapia con diclofenac/misoprostol e per tutto il corso del trattamento.
I pazienti con ipertensione non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica accertata, malattia arteriosa periferica e/o malattia cerebrovascolare devono essere trattati con diclofenac soltanto dopo attenta valutazione. Analoghe considerazioni devono essere effettuate prima di iniziare un trattamento di lunga durata in pazienti con fattori di rischio per eventi cardiovascolari (per es. ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito, fumo).
Studi clinici e dati epidemiologici suggeriscono che l’uso di diclofenac, specialmente ad alti dosaggi (150 mg/die) e per trattamenti di lunga durata, può essere associato ad un modesto aumento del rischio di gravi eventi trombotici arteriosi (p.es. infarto del miocardio o ictus).
Sia i medici sia i pazienti devono fare attenzione al possibile sviluppo di tali eventi, anche in assenza di sintomi cardiovascolari precedenti. I pazienti devono essere informati circa i segni e/o sintomi di tossicità cardiovascolare grave e delle misure da adottare in questi casi (vedere paragrafo 4.3).
Sistema Sanguigno/Gastrointestinale
I FANS, compreso diclofenac/misoprostol, possono causare eventi avversi gastrointestinali gravi tra cui infiammazione, emorragia, ulcerazione e perforazione dello stomaco, dell’intestino tenue o dell’intestino crasso, che possono essere fatali. Quando si verificano emorragie gastrointestinali o ulcerazioni nei pazienti in terapia con diclofenac/misoprostol, il trattamento deve essere interrotto. Questi eventi possono insorgere in qualsiasi momento della terapia, con o senza sintomi di preavviso o precedente storia di gravi eventi gastrointestinali.
I pazienti con il più alto rischio di sviluppare questo tipo di eventi gastrointestinali in corso di terapia con FANS sono quelli in trattamento con alte dosi, gli anziani, i pazienti con malattia cardiovascolare, i pazienti che assumono contemporaneamente aspirina o quelli con precedente storia o situazione attuale di patologie gastrointestinali quali ulcerazione, emorragia gastrointestinale o condizioni infiammatorie.
Bisogna quindi usare con cautela diclofenac/misoprostol in questi pazienti, iniziando il trattamento con la più bassa dose disponibile (vedere paragrafo 4.3).
Pazienti con storia di tossicità gastrointestinale, in particolare anziani, devono riferire qualsiasi sintomo addominale inusuale (soprattutto emorragia gastrointestinale) in particolare nelle fasi iniziali del trattamento. Cautela deve essere prestata ai pazienti che assumono farmaci concomitanti che potrebbero aumentare il rischio di ulcerazione o emorragia, come corticosteroidi orali, anticoagulanti come warfarin, inibitori selettivi del reuptake della serotonina o agenti antiaggreganti piastrinici come l’aspirina (vedere paragrafo 4.5).
Similmente ad altri FANS, MISOFENAC 75 può ridurre l’aggregazione piastrinica e prolungare il tempo di sanguinamento. Si raccomanda un monitoraggio aggiuntivo in pazienti con disordini ematopoietici, con sistema di coagulazione difettivo o con precedenti di sanguinamento cerebrovascolare.
Cautela è richiesta in pazienti con colite ulcerativa o Morbo di Crohn, poiché tali condizioni possono essere esacerbate (vedi sezione 4.8).
Si deve prestare cautela in pazienti anziani ed in pazienti in terapia con corticosteroidi, altri FANS o anti-coagulanti (vedere paragrafo 4.5).
Reazioni cutanee
Gravi reazioni cutanee alcune delle quali fatali, incluse dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica, sono state riportate molto raramente in associazione con l’uso dei FANS, incluso diclofenac/misoprostol (vedere paragrafo 4.8). Nelle prime fasi della terapia i pazienti sembrano essere a più alto rischio di questi eventi: l’insorgenza della reazione si verifica nella maggior parte dei casi entro il primo mese di trattamento. Diclofenac/misoprostol deve essere interrotto alla prima comparsa di rash cutaneo, lesioni della mucosa o qualsiasi altro segno di ipersensibilità.
Ipersensibilità
I FANS possono scatenare broncospasmo in pazienti affetti o con precedenti di asma bronchiale o malattie allergiche.
Trattamento a lungo termine
Come misura precauzionale, tutti i pazienti in trattamento di lunga durata con FANS devono essere controllati (es. funzione renale, epatica ed esame ematologico). Durante il trattamento a lungo termine con alte dosi di farmaci analgesici/antinfiammatori, può verificarsi cefalea che non va trattata con dosi più alte del medicinale.
MISOFENAC può mascherare stati febbrili e quindi una infezione di base.
I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp lattasi o da malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale.
Gravidanza
MISOFENAC 75 è controindicato nelle donne in gravidanza accertata o che stanno pianificando una gravidanza in quanto il misoprostol,inducendo le contrazioni uterine, è associato ad aborto, parto prematuro e morte fetale. L’uso di misoprostol è stato associato a difetti alla nascita.
Il diclofenac può inoltre indurre una chiusura prematura del dotto arterioso.
Le donne in età fertile non devono essere sottoposte a terapia con diclofenac/misoprostol a meno che non si escluda una gravidanza, e devono quindi essere opportunamente informate dell’importanza di adeguate misure contraccettive in corso di trattamento. In caso di presunta gravidanza l’uso del prodotto deve essere interrotto.
Allattamento
Nella madre, misoprostol è trasformato rapidamente nel suo metabolita acido, che è biologicamente attivo ed escreto nel latte materno. Diclofenac è escreto nel latte materno in quantità minime. In genere, i potenziali effetti sul lattante derivanti da qualsiasi esposizione al misoprostol e ai suoi metaboliti attraverso l’allattamento naturale sono sconosciuti. Tuttavia, la diarrea è un effetto indesiderato riconosciuto del misoprostol e può verificarsi nei bambini allattati al seno.
MISOFENAC 75 non deve quindi essere somministrato nelle madri che allattano.
Nella sottostante tabella è riportata l’incidenza delle reazioni avverse segnalate durante gli studi clinici controllati in cui MISOFENAC è stato somministrato a oltre 2.000 pazienti. Inoltre, le reazioni avverse segnalate nella fase successiva alla commercializzazione sono quelle la cui frequenza non può essere calcolata a partire dai dati disponibili, come le segnalazioni spontanee, e sono state elencate sotto “Frequenza non nota”. Gli eventi avversi più comunemente osservati sono di natura gastrointestinale.
| Classe Sistemico-Organica | Molto Comuni (>1/10) | Comuni (>1/100 e <1/10) | Non Comuni (>1/1.000 e <1/100) | Rari (>1/10.000 e <1/1.000) | Frequenza non nota (Esperienza post-marketing) |
| Infezioni e infestazioni | | Meningite asettica¹ | |||
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Trombocitopenia | Anemia aplastica, agranulocitosi, anemia emolitica, leucopenia | |||
| Disturbi del sistema immunitario | Reazione anafilattica | Ipersensibilità | |||
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Anoressia | ||||
| Disturbi psichiatrici | Insonnia | Reazioni psicotiche, disorientamento, depressione, ansia, incubi, alterazioni dell’umore, irritabilità | |||
| Patologie del sistema nervoso | Cefalea, capogiri | Convulsioni, disordini della memoria, sonnolenza, tremori, disturbi del gusto, parestesia | |||
| Patologie dell’occhio | Alterazioni della vista, offuscamento della vista | ||||
| Patologie dell’orecchio e del labirinto | Tinnito | ||||
| Patologie cardiache | Insufficienza cardiaca, palpitazioni | ||||
| Patologie vascolari | Shock, ipertensione, ipotensione, vasculite | ||||
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Asma, polmonite, dispnea | ||||
| Patologie gastrointestinali | Dolore addominale, diarrea², nausea, dispepsia | Gastrite, vomito, flatulenza, eruttazione, stipsi, ulcera peptica | Stomatite | Perforazione gastrointestinale³, emorragia gastrointestinale³, melena, ematemesi, colite, morbo di Crohn, disturbi esofagei, ulcerazione della bocca, glossite, edema della lingua, secchezza della bocca | |
| Patologie epatobiliari | Aumento dell’alanina amino-transferasi | Epatite, ittero | Epatite fulminante, aumento dell’aspartato amino-transferasi, aumento della birilubinemia | ||
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Eritema multiforme, rash, prurito | Porpora, orticaria | Angioedema | Necrolisi epidermica tossica4, sindrome di Stevens-Johnson4, dermatite esfoliativa4, dermatite bollosa, porpora di Henoch Schonlein, rash mucocutaneo, rash vescicolare, reazioni di fotosensibilità, alopecia, orticaria | |
| Patologie renali e urinarie | Insufficienza renale, insufficienza renale acuta, necrosi papillare renale, nefrite interstiziale, sindrome nefrosica, proteinuria, ematuria | ||||
| Condizioni di gravidanza, puerperio e perinatali | Morte intrauterina, rottura uterina, aborto incompleto, neonato prematuro, sindrome anafilattoide della gravidanza, placenta o membrane ritenute, contrazioni uterine anomale | ||||
| Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella | Menorragia, metrorragia, emorragia vaginale, emorragia postmenopausale | Emorragia uterina | |||
| Patologie congenite, familiari e genetiche | Difetti alla nascita | ||||
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Edema5, dolore toracico, edema al viso, fatica, piressia, brividi, infiammazione | ||||
| Esami diagnostici | Aumento della fosfatasi alcalina ematica | Diminuzione dell’emoglobina | |||
| Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura | Perforazione uterina |
1 I sintomi della meningite asettica (rigidità al collo, cefalea, nausea, vomito, febbre o stato di coscienza alterato) sono stati segnalati durante il trattamento con i FANS. I pazienti con malattie autoimmuni (es. Lupus eritematoso, malattie miste dei tessuti connetivi) sembrano essere più sensibili.
2 La diarrea è di solito da lieve a moderata e transitoria; può essere minimizzata somministrando MISOFENAC 75 con il cibo ed evitando l’uso contemporaneo di antiacidi prevalentemente a base di magnesio.
3 La perforazione o l’emorragia gastrointestinale possono essere talvolta fatali, specialmente negli anziani (vedere paragrafo 4.4).
4 Reazioni cutanee gravi, alcune delle quali fatali, sono state segnalate molto raramente (vedere paragrafo 4.4).
5 Specialmente in pazienti con ipertensione o funzionalità renale compromessa (vedere paragrafo 4.4).
Data la mancanza di denominatori e numeratori matematici precisi e/o affidabili, il sistema di segnalazione spontanea degli eventi avversi con cui vengono raccolti i dati di sicurezza nella fase successiva alla commercializzazione nontiene conto degli effetti indesiderati in base alla frequenza effettiva, in un modo che sia significativo dal punto di vista medico.
Per quanto riguarda la frequenza relativa delle segnalazioni delle reazioni avverse durante la sorveglianza post-marketing, gli effetti indesiderati segnalati con maggiore frequenza al Titolare dell’Autorizzazione all’Immissione in Commercio sono stati quelli a livello gastrointestinale (circa il 45% di tutte le segnalazioni contenute nel database aziendale di sicurezza), seguiti dalle reazioni cutanee/di ipersensibilità, in linea con il conosciuto profilo di effetti indesiderati della categoria dei FANS.
Studi clinici e dati epidemiologici suggeriscono che l’uso di diclofenac, specialmente ad alte dosi (150 mg/die) e per trattamenti di lunga durata, può essere associato ad un modesto aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (p.es. infarto del miocardio o ictus) (vedere paragrafo 4.4).
Le compresse di MISOFENAC 75 contengono:
Nucleo : lattosio monoidrato, cellulosa microcristallina, amido di mais, povidone K-30, magnesio stearato.
Strato esterno : acido metacrilico copolimero tipo C, sodio idrossido, talco, trietilcitrato, ipromellosa, crospovidone, olio di ricino idrogenato, silice colloidale anidra, cellulosa microcristallina.
Non conservare a temperatura superiore a 25°C. Conservare nella confezione originale.