Activelle è una preparazione combinata continua indicata per la terapia ormonale sostitutiva nelle donne con utero integro. E’ opportuno assumere per via orale una compressa una volta al giorno senza interruzione, preferibilmente sempre alla stessa ora.
Per l’inizio ed il proseguimento del trattamento dei sintomi postmenopausali è opportuno ricorrere alla più bassa dose efficace per la durata più breve (vedere anche paragrafo 4.4).
Il passaggio ad un prodotto combinato a dose più elevata può essere indicato se la risposta dopo 3 mesi è insufficiente per alleviare i sintomi in modo soddisfacente.
Nelle donne in amenorrea che non sono in terapia ormonale sostitutiva (TOS), o in quelle che stanno cambiando terapia da un’altra TOS combinata continua, il trattamento con Activelle può essere iniziato in qualsiasi momento. Nelle donne che stanno cambiando terapia da TOS sequenziale a Activelle si raccomanda di iniziare il trattamento dopo la fine delle mestruazioni.
Se la paziente dovesse dimenticare di assumere una compressa, questa deve essere presa il prima possibile entro 12 ore. Se sono trascorse più di 12 ore, la compressa non deve essere presa. La dimenticanza di una dose può aumentare la probabilità di sanguinamento e spotting.
Per il trattamento dei sintomi della post menopausa, la TOS deve essere iniziata solo se i sintomi peggiorano la qualità della vita. In tutti i casi, un’attenta analisi del rischio/beneficio deve essere eseguita almeno ogni anno e la TOS deve proseguire solo se i benefici superano i rischi.
Vi è una evidenza limitata sul rischio associato alla TOS nel trattamento della menopausa prematura. Tuttavia, a causa del basso livello di rischio assoluto nelle donne più giovani, il bilancio tra benefici e rischi può essere favorevole in queste donne rispetto a donne più anziane.
Esame clinico/follow–up
Prima di iniziare o ricominciare una TOS, si deve valutare l’anamnesi personale e familiare. L’esame clinico (comprendente l’esame obiettivo della pelvi e delle mammelle) deve essere guidato da tale raccolta anamnestica e dalle controindicazioni ed avvertenze per l’uso del farmaco. Durante il trattamento, si raccomanda di effettuare periodici controlli clinici di frequenza e natura da adattare a ciascuna donna. Si devono informare le donne circa la necessità di avvisare il proprio medico o l’infermiere relativamente a qualsiasi cambiamento dovesse verificarsi a carico delle mammelle (vedere Carcinoma Mammario di seguito). In accordo con le procedure di screening attuali e con le singole necessità cliniche delle pazienti si deve procedere ad indagini, tra cui strumenti appropriati di diagnostica per immagini, ad es. la mammografia.
Condizioni che necessitano di una supervisione
Nel caso in cui qualsiasi delle seguenti condizioni dovesse presentarsi, essersi manifestata precedentemente, e/o essersi aggravata durante una gravidanza o un trattamento ormonale pregresso, si deve valutare attentamente la donna. E’ da considerare che tali condizioni possono ripresentarsi o aggravarsi durante il trattamento con Activelle, in particolare:
– Leiomioma (fibroma uterino) o endometriosi
– Fattori di rischio per disordini tromboembolici (vedere oltre)
– Fattori di rischio per neoplasie estrogeno–dipendenti, es. ereditarietà di primo grado per carcinoma della mammella
– Ipertensione
– Epatopatie (es. adenoma epatico)
– Diabete mellito con o senza complicanze vascolari
– Colelitiasi
– Emicrania o cefalea (severa)
– Lupus eritematoso sistemico
– Storia di iperplasia dell’endometrio (vedi oltre)
– Epilessia
– Asma
– Otosclerosi
Ragioni per una immediata sospensione della terapia
La terapia deve essere sospesa nel caso sussistano controindicazioni e nelle seguenti situazioni:
– Ittero e deterioramento della funzione epatica
– Incremento significativo della pressione arteriosa
– Comparsa di cefalea tipo emicrania
– Gravidanza
Iperplasia endometriale e carcinoma
In donne con l’utero integro, il rischio di iperplasia e carcinoma endometriale aumenta quando gli estrogeni
da soli, vengono somministrati per periodi prolungati. Il riportato aumento del rischio di cancro endometriale tra le utilizzatrici di solo estrogeno è da 2 a 12 volte maggiore rispetto alle non utilizzatrici, a seconda della durata del trattamento e della dose di estrogeno (vedere paragrafo 4.8). Dopo l’interruzione del trattamento,
il rischio può rimanere elevato per più di 10 anni.
L’aggiunta di un progestinico ciclicamente per almeno 12 giorni per ciclo di un mese/28 giorni o una terapia estro–progestinica combinata continua in donne non isterectomizzate, previene l’eccesso di rischio associato con la TOS a base di solo estrogeno.
Sanguinamenti endometriali e spotting possono verificarsi nei primi mesi di trattamento. Se questi continuano dopo i primi mesi di trattamento, compaiono successivamente durante la terapia, o continuano dopo aver sospeso la terapia, è bene effettuare indagini per scoprirne la ragione; tra queste anche la biopsia dell’endometrio volta ad escludere neoplasie maligne.
Carcinoma mammario
L’evidenza complessiva mostra un aumentato rischio di carcinoma mammario in donne che assumono TOS combinata estro–progestinica e possibilmente anche solo estrogenica, che è dipendente dalla durata dell’assunzione di TOS.
Lo studio clinico randomizzato controllato verso placebo, il Women’s Health Initiative study (WHI) e studi epidemiologici mostrano in modo concorde un incremento del rischio di carcinoma mammario nelle donne che assumono combinate estro–progestiniche come TOS (vedere paragrafo 4.8).
L’eccesso di rischio diventa evidente dopo circa 3 anni di utilizzo ma ritorna allo stato iniziale entro pochi (al massimo 5) anni dopo l’interruzione del trattamento.
La TOS, specialmente il trattamento combinato estro–progestinico, aumenta la densità delle immagini mammografiche che può interferire negativamente nell’individuazione radiologica del carcinoma mammario.
Carcinoma ovarico
Il carcinoma ovarico è molto più raro del carcinoma mammario. L’utilizzo a lungo termine (almeno 5–10 anni) di prodotti della TOS contenenti solo estrogeni si associa ad un rischio leggermente più elevato di carcinoma ovarico (vedere paragrafo 4.8). Alcuni studi, incluso lo studio WHI, suggeriscono che l’uso a lungo termine di TOS combinate possono portare ad un rischio simile o leggermente più basso (vedere paragrafo 4.8).
Tromboembolie venose
La TOS si associa ad un rischio da 1,3 a 3 volte maggiore di sviluppare tromboembolie venose (TEV), es. trombosi venosa profonda o embolia polmonare. Il verificarsi di tali episodi è risultato essere più probabile nel primo anno di TOS che negli anni successivi (vedere paragrafo 4.8).
Pazienti con note condizioni trombofiliche hanno un rischio di TEV aumentato e la TOS può aggiungersi a questo rischio. La TOS è pertanto controindicata in queste pazienti (vedere paragrafo 4.3).
I fattori di rischio per la TEV generalmente riconosciuti comprendono l’uso di estrogeni, l’età avanzata, la
chiurgia maggiore, l’immobilizzazione prolungata, l’obesità (BMI > 30 kg/m²), la gravidanza/il periodo postparto, il lupus eritematoso sistemico (LES) e il cancro. Non c’è consenso unanime relativamente al
possibile ruolo favorente delle varici sugli episodi di TEV.
Come in tutti i pazienti nel periodo post–operatorio, è necessario considerare misure di profilassi per prevenire TEV successive all’intervento. Se una proluganta immobilizzazione deve seguire l’intervento, si raccomanda di interrompere il trattamento della TOS da 4 a 6 settimane prima. Il trattamento non deve essere ripreso se la donna è ancora immobilizzata.
In donne che non hanno una storia personale di TEV ma che hanno un parente di primo grado con una storia di trombosi in giovane età, può essere proposto uno screening dopo attenta valutazione riguardo alle sue limitazioni (solo una parte di difetti trombofilici sono identificati dallo screening).
Se viene identificato un difetto trombofilico che ha come coseguenza trombosi nei membri della famiglia oppure se il difetto è âE.£importanteâE. (es. carenza di antitrombina, di proteina S o proteina C o combinazione di carenze), la TOS è controindicata.
Le donne già in trattamento cronico con anticoagulanti necessitano di un’attenta valutazione del rapporto beneficio/rischio della TOS.
Se la TEV si sviluppa dopo aver iniziato la terapia, è bene sospendere subito il trattamento. Alle donne, qualora si presentino sintomi riferibili a possibili episodi tromboembolici (ad esempio tensione dolorosa alle gambe, dolore toracico improvviso, dispnea), deve essere raccomandato di contattare immediatamente il proprio medico.
Coronaropatia (CAD)
Dagli studi randomizzati controllati disponibili non emergono evidenze sulla protezione da infarto del miocardio in donne con o senza CAD in atto che ricevono TOS combinata estro–progestinica o a base di solo estrogeno.
Il rischio relativo di CAD durante l’uso di TOS combinata estro–progestinica è leggermente aumentato. Poiché il rischio assoluto di base di CAD è fortemente dipendente dall’età, il numero di casi extra di CAD dovuti all’uso di estro–progestinici è molto basso in donne sane vicine alla menopausa, ma aumenta con l’avanzare dell’età.
Ictus ischemico
Le terapie combinate estro–progestiniche e quelle a base di soli estrogeni sono associate ad un rischio di ictus ischemico aumentato fino a 1,5 volte. Il rischio relativo non cambia con l’età o con il tempo dalla menopausa. Tuttavia, poiché il rischio di ictus al baseline dipende molto dall’età, il rischio complessivo di ictus in donne che utilizzano la TOS aumenta con l’età (vedere paragrafo 4.8).
Altre condizioni
Gli estrogeni possono causare ritenzione idrica, e quindi è opportuno monitorare attentamente le donne affette da cardiopatie o nefropatie.
Le donne con pregressa ipertrigliceridemia devono essere attentamente monitorate durante tutto il periodo di trattamento estrogenico o di TOS, poiché, in questa situazione, sono stati riportati rari casi di forte incremento delle concentrazioni plasmatiche di trigliceridi con conseguente pancreatite.
Gli estrogeni inducono un aumento della globulina legante gli ormoni tiroidei (TBG), favorendo un incremento del livello di ormoni tiroidei totali circolanti, misurato come proteina legante lo iodio (PBI), i livelli di T4 (mediante cromatografia su colonna o dosaggio radioimmunologico) o i livelli di T3 (mediante dosaggio radioimmunologico). L’uptake su resina di T3 è ridotto, ciò riflette l’incremento della TBG. Le
concentrazioni di T4 e T3 liberi restano inalterate. Nel siero possono essere aumentate anche altre proteine di legame sieriche come la globulina legante i corticosteroidi (CBG), la globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG), inducendo un aumento dei livelli circolanti di corticosteroidi e ormoni sessuali, rispettivamente. Le concentrazioni degli ormoni liberi o biologicamente attivi sono inalterate. Altre proteine plasmatiche possono essere aumentate (substrato renina/angiotensina, alfa–I–antitripsina, ceruloplasmina).
L’uso di TOS non migliora la funzione cognitiva. Esiste una qualche evidenza di un aumentato rischio di probabile demenza in donne che iniziano la TOS combinata continua o a base di soli estrogeni dopo i 65 anni.
Activelle contiene lattosio monoidrato. Le pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, di deficit di Lapp–lattasi o di malassorbimento di glucosio–galattosio non devono assumere questo medicinale.
Gravidanza
Activelle non è indicato durante la gravidanza.
Se una gravidanza inizia durante il trattamento con Activelle, il trattamento deve essere sospeso immediatamente.
Clinicamente, i dati su un numero limitato di gravidanze esposte consistono nella presenza di effetti avversi del noretisterone sul feto. A dosi più elevate di quelle usate nella contraccezione orale e nella TOS è stata osservata una mascolinizzazione dei feti femmina.
I risultati della maggior parte degli studi epidemiologici su esposizioni fetali involontarie a combinazioni di estrogeni e progestinici indicano che non sussistono effetti teratogeni o fetotossici.
Allattamento
Activelle non è indicato durante l’allattamento.
Esperienza clinica
Gli eventi avversi più frequenti riportati negli studi clinici con Activelle sono stati i sanguinamenti vaginali e il dolore /dolorabilità mammaria, descritti in circa il 10%–20% delle pazienti. Il sanguinamento vaginale solitamente si presentava nei primi mesi di trattamento.
Il dolore mammario solitamente scompariva dopo pochi mesi di terapia. Nella tabella sottostante sono illustrati tutti gli eventi avversi osservati negli studi clinici randomizzati con una frequenza più elevata nelle pazienti trattate con Activelle o prodotti TOS simili rispetto al placebo e che su giudizio unanime sono verosimilmente correlati al trattamento.
| Classe organicosistemica | Molto comune ≥ 1/10 | Comune ≥ 1/100; < 1/10 | Non comune ≥ 1/1,000; < 1/100 | Raro ≥ 1/10,000; < 1/1,000 |
| Infezione ed infestazioni | Candidiasi genitale o vaginite, vedi anche Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella | |||
| Disturbi del sistema immunitario | Ipersensibilita, vedi anche Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | |||
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Ritenzione idrica, vedi anche Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | |||
| Disturbi psichiatrici | Depressione o depressione aggravata | Nervosismo | ||
| Patologie del sistema nervoso | Cefalea, emicrania o emicrania aggravata | |||
| Patologie vascolari | Tromboflebite superficiale | Tromboembolia venosa profonda Embolia polmonare | ||
| Patologie gastrointestinali | Nausea | Dolore addominale, distensione o malessere addominale Flatulenza o aerofagia | ||
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Alopecia, irsutismo o acne Prurito o orticaria | |||
| Patologie del sistema muscoloscheletrico , del tessuto connettivo e delle ossa | Dorsalgia | Crampi alle gambe | ||
| Patologie dell’ apparato riproduttivo e della mammella | Dolore o dolorabilita mammaria, emorragia vaginale | Edema o ingrossamento mammario Fibromi uterini aggravati o fibromi uterini recidivanti o fibromi uterini | ||
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Edema periferico | Inefficacia del farmaco | ||
| Esami diagnostici | Incremento ponderale |
Esperienza post–marketing
Oltre alle citate reazioni farmacologiche avverse, le seguenti reazioni sono state riportate spontaneamente e sono considerate a giudizio unanime possibilmente correlate al trattamento con Activelle. L’incidenza di tali reazioni avverse è molto rara (< 1/10.000, non nota – ovvero non può essere stimata dai dati disponibili). Nella fase post–marketing le segnalazioni sono normalmente meno frequenti soprattutto per quel che riguarda le reazioni avverse banali e ben note. Le frequenze presentate devono perciò essere interpretate alla luce di ciò:
– Neoplasie benigne e maligne (inclusi cisti e polipi): Carcinoma endometriale
– Disturbi del sistema immunitario: Reazioni di ipersensibilità generalizzata (es. reazione/shock anafilattico)
– Disturbi psichiatrici: Insonnia, ansia, riduzione della libido, aumento della libido
– Patologie del sistema nervoso: Vertigini, ictus
– Patologie dell’occhio: Disturbi della vista
– Patologie cardiache: Infarto del miocardio
– Patologie vascolari: Ipertensione aggravata
– Patologie gastrointestinali: Dispepsia, vomito
– Patologie epatobiliari: Malattia della colecisti, colelitiasi, colelitiasi aggravata, colelitiasi recidivante
– Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: Seborrea, rash, edema angioneurotico
– Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella: Iperplasia endometriale, prurito vulvovaginale
– Esami diagnostici: Calo ponderale, incremento della pressione arteriosa
Altre reazioni avverse sono state riportate in associazione con altri trattamenti estro–progestinici:
– Alterazioni della cute e del tessuto sottocutaneo: Alopecia, cloasma, eritema multiforme, eritema nodoso, porpora vascolare.
– Probabile demenza oltre i 65 anni di età (vedere paragrafo 4.4)
Rischio di carcinoma mammario
Nelle donne in terapia combinata estro–progestinica per più di 5 anni viene riscontrato un rischio di incorrere nella diagnosi di carcinoma mammario aumentato fino a 2 volte.
Ogni rischio aumentato nelle utilizzatrici di terapia contenente soli strogeni è sostanzialmente più basso di quello osservato nelle utilizzatrici di combinazioni estro–progestiniche.
Il livello di rischio dipende dalla durata dell’utilizzo (vedere paragrafo 4.4).
Di seguito vengono presentati i risultati del più vasto studio randomizzato controllato verso placebo (studio WHI) e del più vasto studio epidemiologico (MWS).
Million Women Study – Rischio aggiuntivo stimato di carcinoma mammario dopo 5 anni di utilizzo
| Range età (anni) | Casi aggiuntivi per 1.000 donne che non hanno mai usato TOS per un periodo di 5 anni* | Rischio relativo e IC 95%** | Casi aggiuntivi per 1.000 utilizzatrici di TOS 5 anni (IC 95%) |
| TOS a base di soli estrogeni | |||
| 50–65 | 9–12 | 1.2 | 1–2 (0–3) |
| Combinazioni estrogeno–progstiniche | |||
| 50–65 | 9–12 | 1.7 | 6 (5–7) |
* Tratto dai tassi di incidenza al baseline nei Paesi sviluppati.
** Rischio relativo complessivo. Il rischio relativo non e costante ma aumenta con l’aumentare della durata dell’utilizzo.
Nota: Poiché l’incidenza di base di carcinoma mammario è diversa nei Paesi dell’Unione Europea, anche il numero di casi aggiuntivi di carcinoma mammario cambia proporzionalmente.
US WHI studies – Additional risk of breast cancer after 5 years’ use
| Range età (anni) | Incidenza per 1.000 donne nel braccio a placebo per 5 anni | Rischio relativo e IC 95%** | Casi aggiuntivi per 1.000 utilizzatrici di TOS per 5 anni (IC 95%) |
| CEE solo estrogeno | |||
| 50–79 | 21 | 0.8 (0,7–1,0) | –4 (–6–0)* |
| CEE+MPA estrogeno–progestinico** | |||
| 50–79 | 14 | 1,2 (1,0–1,5) | 4 (0–9) |
* Studio WHI in donne senza utero, che non hanno mostrato un aumento nel rischio di carcinoma mammario.
** Quando l’analisi è stata ristretta a donne che non avevano usato la TOS prima dello studio non compariva un rischio aumentato durante I primi 5 anni di trattamento. Dopo 5 anni, il rischio era maggiore rispetto alle non utilizzatrici.
Rischio di carcinoma endometriale
Il rischio di carcinoma endometriale è di circa 5 ogni 1.000 donne con utero intatto che non usano TOS. Nelle donne con utero intatto, l’uso di TOS con soli estrogeni non è raccomandata perché aumenta il rischio di carcinoma endometriale (vedere paragrafo 4.4).
A seconda della durata della terapia con soli estrogeni e della dose di estrogeno, l’aumento del rischio di carcinoma endometriale negli studi epidemiologici variava tra 5 e 55 casi in più diagnosticati ogni 1.000 donne in età compresa tra i 50 e i 65 anni.
Aggiungendo un progestinico alla terapia con soli estrogeni per almeno 12 giorni per ciclo è possibile prevenire questo rischio elevato. Nel Million Women Study,l’uso di TOS combinata (sequenziale o continua) per 5 anni non aumentava il rischio di carcinoma endometriale (RR di 1,0 (0,8–1,2)).
Rischio di carcinoma ovarico
L’utilizzo a lungo termine di TOS contenenti solo estrogeni e estrogeni più progestinici è stato associato ad un leggero aumento di rischio di carcinoma ovarico. Nel Million Women Study, 5 anni di TOS hanno portato come risultato ad 1 caso in più su 2.500 utilizzatrici.
Rischio di tromboembolia venosa
La TOS è associata ad un aumento di 1,3–3 volte del rischio relativo di sviluppare tromboembolia venosa (TEV), es. trombosi venosa profonda o embolia polmonare. Il verificarsi di tele evento è più probabile nel primo anno di utilizzo della TOS (vedere paragrafo 4.4). Di seguito sono presentati i risultati dello studio WHI:
Studi WHI –Rischio aggiuntivo di TEV nell’uso per 5 anni
| Range età (anni) | Incidenza su 1.000 donne nel braccio a placebo in 5 anni | Rischio relativo e IC 95%** | Casi aggiuntivi su 1.000 utilizzatrici di TOS in 5 anni (95% IC) |
| Terapia orale solo estrogeni * | |||
| 50–59 | 7 | 1,2 (0,6–2,4) | 1 (–3–10)* |
| Terapia orale combinata estrogeno–progestinica | |||
| 50–59 | 4 | 2,3 (1,2–4,3) | 5 (1–13) |
* Studio in donne senza l’utero
Rischio di patologie delle arterie coronariche
Il rischio di patologie delle arterie coronariche è leggermente aumentato nelle donne oltre i 60 anni di età che usano la TOS combinata estro–progestinica (vedere paragrafo 4.4).
Rischio di ictus ischemico
L’uso di terapia a base di soli estrogeni e estro–progestinici è associato ad un rischio relativo di ictus ischemico aumentato fino a 1,5 volte. Il rischio di ictus emorragico non è aumentato durante l’uso di TOS. Questo rischio relativo non dipende dall’età o dalla durata del trattamento, ma il rischio al baseline è fortemente dipendente dall’età. Il rischio complessivo di ictus nelle donne che usano la TOS aumenta con l’età (vedere paragrafo 4.4).
Studi WHI combinati– Rischio aggiuntivo di ictus ischemico* in 5 ani di terapia
| Range età (anni) | Incidenza su 1.000 donne nel braccio a placebo in 5 anni | Rischio relativo e IC 95%** | Casi aggiuntivi su 1.000 utilizzatrici in 5 anni (IC 95%) |
| 50–59 | 8 | 1,3 (1,1–1,6) | 3 (1–5)* |
* Non è stata effettuata distinzione tra ictus ischemico e ictus emorragico.
Compressa
Lattosio monoidrato
Amido di mais
Copovidone
Talco
Magnesio stearato
Film di rivestimento
Ipromellosa
Triacetina
Talco
Non conservare a temperatura superiore ai 25 C. Non refrigerare. Conservare il contenitore nell’imballaggio esterno per proteggerlo dalla luce.